پاورپوينت تحليل علل ريشه اي (RCA)

قيمت فايل فقط 7,000 تومان

نوع فايل: پاورپوينت (قابل
ويرايش)

قسمتي از متن پاورپوينت :

تعداد اسلايد : 58 صفحه

RCA Root Cause Analysis-RCA

تحليل علل ريشه اي (RCA) 1 شروع RCA با يك اتفاق حادثه اي است چه
حادثه اي اتفاق افتاد؟مانند
(تزريق خون نابجا اتفاق افتاده)
چگونه اين حادثه رخ داده؟

چرا رخ داده؟

چگونه مي شود ار بروز مجدد آن پيشگيري كرد؟ 2 تحليل علل ريشه اي
ROOT Cause Analysis-RCA چيست ؟ 3 تحليل ريشه اي فرايند بررسي و
تحقيق ساختار يافته اي

است كه هدفش شناختن علت ،علل واقعي يك مسأله و
پيدا نمودن راه هايي جهت حذف اين علت،علل مي باشد 4 RCA بخشي از
فرايند بهبود ايمني و كيفيت است.

RCA فرايندي تجسسي – پرسشي است .

RCA به يادگيري و رشد سازمان كمك مي كند. Error/خطا خطا ) Error
): )عدم موفقيتِ اقدامات برنامه ريزي شده براي
دستيابي به اهداف مورد انتظار؛ ناشي از عدم پيشرفت اقدامات
مطابق برنامه، و يا نقص در خودِ برنامه
• خطاي پزشكي ) Medical Error (:هر نوع خطايي كه در
فرايند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسيب
به بيمار گردد و چه هيچ آسيبي در پي نداشته باشد.
انواع خطاهاي پزشكي: تشخيصي، درماني، پيشگيري و ساير خطاها
ارتباطي، مرتبط با تجهيزات( نقص درساير سيستمها) 5 انواع خطا هاي
پزشكي 6 خطاي فعال : :Active failureاقدام يا عدم اقدام صورت
گرفته
توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتي و درماني كه فعاليتهاي آنها مي
تواند تاثيرات
سوء مستقيمي داشته باشد. اين اقدامات نا ايمن متأثر از عواملي
همچون خستگي،
استرس ، بار كاري زياد و آموزش ناكافي هستند.

خطاها ي پنهان: Latent Failure،خطا هاي كه از كنترل مستقيم عملگر
د خارجند و ناشي از تصميمات نادرست مديريتي و ضعف ساختاري در
سازمان ها مي باشند. اين خطاها شامل مواردي مانند طراحي ضعيف، نصب
نادرست تجهيزات ،نگهداري نامناسب وسايل و تصميمات مديريتي غلط
هستند.اثرات اين گونه خطاها با تأخير نمايان مي شود و مي توان
آنها را داراي اثر تأخيري دانست. خطا چگونه رخ مي دهد ؟ 7

مدل پنير سوئيسي : جيمز ريزن 8 تعريف علل سطحي(تاثيرگذار )و علل
سببي (علي) 9 عوامل تاثير گذار Influencing factors : فاكتورهايي
كه در وقوع يك رويداد يا حادثه دخيلند، اما حذف ممكن است منجر به
جلوگيري از وقوع حادثه/رويداد مورد نظر نشود، هر چند كه حذف آنها
به طور كلي باعث افزايش ايمني ارائه خدمات مي شود )
عوامل سببي (يا علي)causal factors فاكتورهايي هستند كه به
طور
مستقيم باعث وقوع رويداد مي شوند و حذف آنها منجر به حذف يا كاهش
وقوع حادثه يا رويداد خواهد شد. علت ريشه اي چيست ؟ 10 علت،علل(
ريشه اي مهمترين عامل بروز حادثه ) عوامل سببي مي باشد
كه اصلاح يا حذف آنها از بروز مجدد يك موقعيت ، مثلاً بروز يك خطا
دريك فرايند، جلوگيري خواهد كرد.
علل ريشه اي، زمينه را براي بروز علل سطحي،علل واضح يا بلافصل،
يك
مساله را ايجاد مي نمايند. به عبارت ديگر علل سطحي، خود نشانه و
علامتي از
وجود علل ريشه اي هستند.
تحليل علل ريشه اي، تكنيكي براي بررسي و تحقيق است كه اين امكان
را به
سازمان مي دهد كه به طور گذشته نگر، علت و علل بروز يك پيامد
بررسي ومشخص نمايد. 11 12 تحليل علل ريشه اي 13 براي اين كه
بفهميم :
چه اتفاقي افتاده است؟ What happened?
چگونه اتفاق افتاده است؟ How it happened ?
چرا اتفاق افتاده است؟ it happened ? Why
o شناسايي علل:
• سطحي
• ريشه اي
چه كاري مي تواني انجام دهيم كه اين اتفاق يا حادثه در آينده
مجدداً روي ندهد؟
كاهش ميزان وقوع مجدد حادثه
تمركز بر بهبود عملكرد سيستم ها/ فرايندها نه افراد فرايند تحليل
علل ريشه اي 14 شروع فرايند RCA
تشكيل تيم
تعريف رويداد( تعريف حادثه مهمترين قسمت RCA است)
جمع آوري و نگاشت (بازنمايي) يا ثبت اطلاعات
شناسايي مسائل
تحليل اطلاعات
ارائه راه حل ها و برنامه عملياتي
نوشتن گزارش تحقيق
نكته وظيفه گروه RCA:
علت اصلي را مشخص كند
راهكار بدهد(دنبال ابداع و راهكار هاي جديد و اكتشافي نباشيم كه
قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است) 15 گام نخست – شروع فرايند
16 تشكيل تيم رويكرد تيمي 17 تيم متشكل از 4 – 3 نفر

مستقل

داراي شناخت در حوزه باليني

بين رشته اي

داراي مهارتهاي تحقيق و بررسي

توجه: متن بالا فقط قسمت كوچكي از
محتواي فايل پاورپوينت بوده و بدون ظاهر گرافيكي مي باشد و پس از
دانلود، فايل كامل آنرا با تمامي اسلايدهاي آن دريافت مي كنيد.

قيمت فايل فقط 7,000 تومان

برچسب ها :
دانلود پاورپوينت تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
بررسي تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
پاورپوينت جامع و كامل تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
كاملترين پاورپوينت تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
پكيج پاورپوينت تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
مقاله تحليل علل ريشه اي (RCA) ,
تحقيق تحليل علل ريشه اي (RCA)

برچسب ها: پاورپوينت, تحليل, علل, ريشه, اي, (RCA),

پنجشنبه ۲۳ آذر ۹۶ | ۰۸:۵۳
۳۸ بازديد
۰ نظر

ريشه